お名前
性別
男
女
生年月日
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
歳
ご住所
メールアドレス
ご来店店舗
城西ヶ丘店
花見店
教育大前店
ご来店日時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
17
18
19
20
21
22
23
24
時ごろ
味
おいしい
普通
いまいち
提供時間
いい
普通
遅い
価格
安い
ちょうどよい
高い
接客態度
丁寧
普通
悪い
衛生面
きれい
普通
いまいち
ご来店のきっかけ
近所だから
通りがかり
その他
来店回数
初めて
２〜３回
４回以上
また来たいですか?
はい
いいえ
良かった点、ご不満な点などささいな事でも結構です。
ご意見、ご要望をお聞かせください